表格VS-113模板
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在申请永久停放牌照、停放牌照和/或部门要求向机动车辆部提交医疗表格时,由持照医生填写.
佛蒙特州机动车辆部通用医疗评价表, - 说吧 根据申请理由完成:许可证、许可证、校车核准(二号线)、部门申请或新的/更新的医疗条件; - A节:病人的姓名、地址、身体住址、性别、出生日期、社会保障号码、VT驾驶证/身份证号码和证明真实性, - B节:病史,包括癫痫、癌症、脊髓损伤、高血压、糖尿病、COPD、关节炎、关节疾病、精神障碍、截肢及其长期或状况, - C节:残疾车牌的残疾类型; - D节:医生对病人驾驶能力的看法, E节:由有执照的医生、医生助理或护士签发的医生证明
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