医务评价模板
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如果您需要医学鉴定,请使用此表格.
该表格用于医疗评估,以确定个人是否有能力安全操作机动车。 申请表包括姓名、驾驶证号码、邮寄地址和出生日期等信息。 合格的医学专业人员必须填写表格,说明三种选择之一:患者不具备驾驶机动车的医学能力,患者以前的病症已经不存在或控制,或者患者可以驾驶有具体限制的机动车. 表格包括限制空间,如自动传输,不进行州际驾驶,只进行日光驾驶,限速,假肢辅助,特殊适应装置等限制. 该表格可邮寄、传真或电子邮件给怀俄明州交通局。 该表格是保密的,将仅用于确定颁发许可证的资格/限制.
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