Ce document est un certificat d'examinateur médical pour la certification médicale du conducteur commercial. Il comprend un énoncé du fardeau public concernant l'obligation de répondre à la collecte de renseignements, qui affiche le numéro de contrôle OMB 2126-0006. Le certificat contient des sections pour l'information de l'examinateur médical et l'information du conducteur du VMC. La section de l'examinateur médical comprend leur numéro de téléphone, le numéro de permis de conduire, l'état d'émission, la signature et la signature du conducteur, entre autres détails. La section d'information sur les conducteurs du VMC comprend leur État ou province d'émission, la date de révocation et diverses cases à cocher pour certifier la qualification du conducteur en fonction des règlements fédéraux et des États, ainsi que les mesures d'adaptation ou les exemptions nécessaires.
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