Questo documento è un modulo utilizzato dalla Utah Driver License Division per le valutazioni mediche dei conducenti commerciali e dei driver non commerciali. Include sezioni per l'acuità visiva, diabete e condizioni metaboliche, condizioni cardiovascolari, condizioni polmonari, ossigeno durante la guida, condizioni neurologiche, convulsioni e condizioni episodiche, alcol e altri farmaci, debilità muscolo-scheletale o cronica, allerta o disturbi del sonno, disturbi o condizioni non marcate che sono rilevanti per la guida sicura, salute commenti professionali, data di esame, nome stampato di salute professionale, firma & grado, codice di strada statale, numero, numero, numero di indirizzo, codice di città firmato.
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